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  • 医疗保险费用零星结算业务操作规程

  • 发布日期:2014-10-28    来源:  发布单位:清远市社会保险基金管理局   点击数:4189                [ 打印 ] [ 关闭 ]

医疗保险费用零星结算 

业务操作规程

一、政策依据

1.《印发〈清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知(清府〔2001〕70号);

2.《印发〈清远市直职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市直职工补充医疗保险暂行办法〉、〈清远市直国家公务员医疗补助暂行办法〉的通知(清府办〔2001〕50号);

3.《颁发清远市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》(清府〔2004〕177号);

4.《印发清远市农民工住院医疗保险试行办法的通知》(清府办〔2006〕79号);

5.《印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》(清府办〔2010〕76号);

6.《关于调整清远市城乡居民医疗保险待遇的通知》(清人社〔2012〕48号);

7.《关于调整我市职工医疗保险待遇的通知》(清人社〔2010〕42号);

8.《清远市人民政府办公室关于印发清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法的通知》(清府办〔2012〕141号);

9.《关于贯彻广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(清劳社〔2007〕90号);

10.《关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知》(清人社〔2010〕43号);

11.《关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)〉的通知》(粤人社发〔2010〕286号);

 12.《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城镇职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市城镇职工补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2014〕4号);

 13.《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》(清人社〔2013〕553号)。

 

二、 经办部门及权限

1.经办部门;医疗保险科(股)

2.业务权限:本业务实行受理、审核、复核三级权限管理

 

三、受理范围

清远市城镇职工、农民工、城乡居民医疗保险的参保人,在未联网协议服务医疗机构结算的医疗费用。

 

四、受理材料

1. 基本资料:

1.1待遇申请人员及代办人身份证明:

1.1.1提供身份证或社会保障卡及身份证件复印件;

1.1.2出境定居人员,提供本人护照复印件;

1.2待遇申请人员提供本人在省内银行存折或银联借记卡账号复印件。城镇职工基本医疗保险参保人未提供银行存折或银联借记卡账号的,默认其医疗保险智能IC卡的金融账户为划拨账号。

2其他资料:

2.1申请医疗保险门诊特定病种费用报销的提供:

2.1.1财政、税务部门统一印制的医疗机构门诊收费收据或药店收费发票原件;

2.1.2医疗机构电脑打印的费用明细清单或药品的明细清单;

2.2申请住院医疗费用报销的提供:

2.2.1财政、税务部门统一印制的医疗机构住院收费收据原件, 

2.2.2住院费用明细累计清单;

2.2.3经医院盖章确认的出院小结或疾病诊断证明书;

2.2.4住院期间到其他院检查、治疗或购药的,须由所住医院出具证明。

2.2.5市外急诊转住院的还需同时提供

2.2.5.1门急诊就医的提供门急诊病历、住院就医的提供住院病历或首次病程记录的复印件,须盖医院章;

2.2.5.2住院就医未能提供住院病历或首次病程记录的复印件,但能从其他资料佐证其属市外急诊住院的,须经科室审核医生讨论同意。

2.3属交通事故的,需提供交警出具的交通事故责任认定书。

2.4属外伤的,需提供受伤经过书面说明材料和就诊医疗机构的入院记录、病历或出院小结;

2.4.1属于单位参保的,书面说明材料需单位盖章确认情况属实;

2.4.2属第三方责任的,需提供警方处理结果及第三方赔付证明材料。

 

五、办理流程及要求

1.受理岗位对申办人提交的资料初审通过的,出具《清远市医疗保险待遇受理回执》一式两份,社保部门、申办人各执一份,并将资料移交医审岗位,不通过的予以退回。

2.医审岗位对申报的资料审核无误后予以通过,在《医疗保险费用审核表》上填写审核结果,并将相关资料移交受理岗位,不通过的予以退回。

3.受理岗位根据医审岗位审核结果进行信息录入,并打印《医疗保险费用报销审核表》,连同申报材料一起交审核岗位。

4.审核无误后予以通过交复核岗位,不通过的予以退回。

5.复核无误后予以通过,不通过的逐级退回。

6.市局医保科于每周一生成零星报销支付台帐交财务部门划拨。

9. 业务处理完毕后,科(股)室人员按《档案管理业务规程》进行影像化处理,并分类、打包、移交

 

六、注意事项

1.提醒参保人,存折三个月以上未使用,可能转为睡眠户,需到开户银行激活后才能划账。

2.本业务10个工作日内完成。

3、因院收费收据丢失等原因无法提供原件的还需提供本人无法提供住院收费收据原件的申请;住院收费收据财务存根联复印件,并由医疗机构盖财务专用章确认;属其他单位收取住院收费收据原件的须由该单位出具相关证明,并盖章确认。

 

4.对计划财务科反馈的划拨失败数据,通知申办人,重新核对账号并维护后交计划财务科。 



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