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  • 医疗保险待遇申领及业务办事指南

  • 发布日期:2018-08-26    来源:清远市社保局  发布单位:清远市社会保险基金管理局   点击数:2011                [ 打印 ] [ 关闭 ]

    医疗保险待遇申领及业务办事指南

    一、政策依据 

基本医疗保险待遇主要依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城镇职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市城镇职工补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2014〕4号)、《印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》(清府办〔2010〕76号)、《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2012〕141号)、《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》(清人社〔2013〕553号)和国家、省、市的有关规定执行。

    二、待遇享受条件

参加城镇职工基本医疗保险的参保人,从缴费到帐的次月起享受基本医疗保险待遇(期间需按时足额缴费);参加城乡居民医保的参保人缴费到帐后,在缴费对应的年度内享受城乡居民医保待遇(中途参保缴费的,从缴费到账次月起享受待遇)

    三、办理资料及办理流程:

   (一)市内住院相关事项:

    1.参保人可凭本社会保障卡(未申办的,凭身份证或相关有效证件)选择清远市内任何一家协议服务医院住院,所发生的住院医疗费用实行直接记帐结算,非特殊情况参保人不得自行结账回社保经办部门报销;

     2.参保人住院,定点医疗机构应核定其证件与本人是否相符。外伤等特殊情况的,须核定其是否属医保基金支付范围,不属医保基金支付范围的,不得给予记帐结算

3.参保人在门诊急诊抢救24小时内转住院的,其发生的急诊费用由医疗机构纳入当次住院费用中一并结算,社保部门不另行报销(已享受普通门诊待遇的不纳入结算);

    4.因各种特殊原因无法在本市协议医院住院记账的,经参保地社保经办部门核查符合报销条件的医疗费用需提供发票、费用总清单、出院小结(疾病诊断书)原件、社会保障卡或身份证到参保地社保经办部门申报医疗费用(参加城乡居民医保的可在镇、街劳动保障事务所办理)。

    (二)异地住院相关事项

     1.参保人因病情需要转诊市外住院的,须由原住院医院开具转诊证明,并凭参保人社会保障卡身份证到参保地社保部门办理异地联网免起付线登记,发生的住院费用直接在医院记账结算;

     2.参保人自行要求到异地联网医院住院的,凭参保人社会保障卡或身份证到参保地社保经办部门进行异地联网登记,登记手续可代办或致电参保地社保经办部门进行电话备案,发生的住院费用直接在医院记账结算;

    3.参保人异地非联网医院住院的,需提前向参保地社保经办部门确认入住医院是否属定点协议服务医疗机构,非协议医院或黑名单医院就诊,费用不纳入医保报销。发生的医疗费用需提供发票、费用总清单、出院小结(疾病诊断书)原件、社会保障卡或身份证到参保地社保给办部门申报医疗费用(参加城乡居民医保的可在镇、街劳动保障事务所办理)。

    4.异地安置退休人员、异地长期居民人员、常驻异地工作人员,因病需异地住院,可直接在定居地的联网医院记账报销,非联网医院住院申报资料参照第3点。 

 (三)门诊特定病种办理

 《清远市基本医疗保险门诊特定病种管理规定》(清人社[2015]287号)规定的门诊特定病种范围的慢性病,参保人可凭相关的检查、检验报告单和病历等资料,到参保地社保经办部门指定的门诊特定病种认定医院办理门诊特定病种认定,定点医院专家组根据《门诊特定病种认定细化指标》进行认定,符合认定条件的,参保人须提交小一寸彩色相片一张,由认定医院填写《清远市医疗保险特殊病种申请表》,经医院特殊病种专家小组二名专家签名,并由医院医保办盖章后连同相关的检验、检查报告单等资料统一由医院经办人员送参保地社保经办部门办理,十个工作日内完成审核,经审核符合条件的,从审核之日起享受相关待遇

  (四)门诊特定病种报销相关事项

1.参保人可凭本人社会保障卡或者身份证选择清远市行政区域内任何一家协议服务医院门诊就诊,可直接记帐结算,非特殊情况参保人不得自行结账回社保部门报销。

    2.属门诊指定病种的须选定市内一家有相应资质的协议医院进行治疗。需变更指定医疗机构的,应在参保地社保经办部门办理变更手续后,方可到变更后的指定医院就医,并享受相应的门诊指定病种待遇。

    3.异地协议医院门诊就诊未能在本地医院记账结算的,发生的医疗费用需提供发票、费用清单原件,社会保障卡或身份证门诊指定病种须提供相应治疗方案,到参保地社保经办部门申报医疗费用(参加城乡居民医保的可在镇、街劳动保障事务所办理)。

    (五)异地定居办理

    (一)异地安置退休人员:参加城镇职工医保的参人退休后户口迁回老家或长期在异地定居,提供下列资料申请办理异地定居手续:

    1.申请人需到参保地社保经办部门登记《广东省异地就医备案登记表》;

    2.户口迁入定居地的,需提供本人迁入定居地的户口簿或定居地居住证、社会保障卡或身份证;

    3.户口未迁入定居地的,需提供定居地居住证、参保人社会保障卡或身份证。

 (二)异地长期居住人员:

 1.申请人需到参保地社保经办部门登记《广东省异地就医备案登记表》;

    2.提供定居地居住证、参保人社会保障卡或身份证;

    3.暂未能提供定居地居住证的,须本人签承诺书,并于3个月内补办定居地居住证,交参保地社保经办部门  

   (三)常驻异地工作人员:

    1.申请人需到参保地社保经办部门登记《广东省异地就医备案登记表》;

    2.提供用人单位长期异地工作证明(在申请期限内有效)、参保人社会保障卡身份证。

   (六)医疗保险个人账户冲卡

    参保人死亡或转出统筹区外参保及已办理异地定居手续的,个人账户冲卡。需提供以下资料:

    1.参保人身份证或社会保障卡;

    2.异地定居人员冲卡,提供异地本人医疗消费有效票据原件;

    3.转统筹区外参保的,提供关系转移证明或接收地的参保证明,个人账户余额划入参保人社会保障卡开户银行一致的金融账户(可提现) 

    4.参保人死亡的,其家属提供相关部门出具的死亡证明材料原件,申请划入继承人账户的提供有效公证材料以及与社会保障卡开户银行一致的继承人金融账户;

    5.出国(境)定居的,提供护照和出境定居证明。 

    、办理时间:星期一至星期五(正常工作日):上午8:30-12:00,下午14:30-17:30(法定节假日除外)。

   各县(市、区)医疗保险业务办理地点

市直:清远市新城区鹿鸣路2号清远大厦2楼;

城区:清远市新城东三号区66座二楼;

清新:清新太和镇明霞大道中21号;

佛冈:佛冈县石角镇文康路劳动社保大厦;

英德:英德市光明路西106号;

连南:连南瑶族自治县三江镇民族二路6号;

连州:连州市连州大道西119号;

阳山:阳山县城南开发区工业大道122号;

连山:连山壮族自治县吉田镇双龙路劳动大厦)

各县(市、区)医疗保险业务咨询电话:

市直:3376210或3383483

城区:3379665;

清新:5838977;

佛冈:4882011;

英德:2233923;

阳山:7801177;

连山:8716722

连州:6676845或6676884;

连南:8661043或8662692



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